Prawidłowe prowadzenie dokumentacji medycznej to ważny aspekt działalności leczniczej, o którym nie można zapominać, bo w procesie sądowym – cywilnym, czy karnym – jest za późno na pytania: dlaczego tak lakonicznie napisałem lub dlaczego nie zamieściłem określonej informacji, czy adnotacji? Ważne jest aby pamiętać o tym znacznie wcześniej
Prawidłowo sporządzana i przechowywana dokumentacja medyczna to ważny aspekt działalności medycznej. Jest traktowana jako obiektywne i wiarygodne źródło informacji w procesach cywilnych i karnych.
Nie można z góry przewidzieć, jakim celom posłuży w przyszłości określony dokument medyczny. Warto jednak pamiętać, że brak dokumentacji bądź lakoniczność jej wpisów może w znacznym stopniu utrudnić postepowanie dowodowe, jeżeli do takiego dojdzie przed sądem, prokuraturą, czy w końcu w ramach postępowania dyscyplinarnego. Warto więc, choć w dużym skrócie, przeanalizować najważniejsze kwestie związane z tym zagadnieniem.
Co to jest dokumentacja medyczna?
To zbiór materiałów, zawierających dane i informacje medyczne dotyczące stanu zdrowia pacjentów oraz udzielanych im świadczeń zdrowotnych. Zgodnie z art. 28 Kodeksu Etyki Lekarskiej „(…) Lekarz musi czuwać nad prawidłowym prowadzeniem dokumentacji lekarskiej oraz zabezpieczeniem jej przed ujawnieniem. Dokumentacja lekarska powinna zawierać wyłącznie informacje potrzebne do postępowania lekarskiego.”
Dokument medyczny jest traktowany w postępowaniu sądowym jako źródło informacji o wysokiej wiarygodności, na równi z dowodami rzeczowymi i dowodami z opinii biegłych. Nieprawidłowe sporządzenie dokumentacji medycznej może jej odebrać wartość dowodową, w sytuacji np. gdy uniemożliwia jej interpretację lub gdy jest nieczytelna.
Sytuacja procesowa pogarsza się, gdy powstają uzasadnione wątpliwości co do kompletności i autentyczności zapisów w dokumentach medycznych, zwykle z winy dopisków, przekreśleń lub wymazań, braku zachowania chronologii zapisów lub braku numeracji stron dokumentów wielostronicowych. Należy pamiętać, iż niekompletność lub całkowity brak dokumentacji medycznej zawsze są interpretowane na niekorzyść lekarza, eliminując możliwość obiektywizacji oceny sytuacji przez sądy i powołanych przez nich biegłych.
Niejasność działa przeciw lekarzowi
W wyroku Sądu Najwyższego z dnia 26 lipca 2013 r. (sygn. akt III UK 134/12) stwierdzono, że: „Dokumentacja medyczna ma niewątpliwie charakter źródła informacji. Oczywiste jest, że przedłożenie nowego dowodu w postaci dokumentacji medycznej zawierającej historię choroby dziecka spowodowało zmianę oceny zaświadczenia o stanie zdrowia dziecka jako dowodu, ale to właśnie ten nowy dowód (dokumentacja) był podstawą ponownego ustalenia prawa”.
W wyroku Sądu Apelacyjnego w Krakowie z dnia 17 września 2013 r. (sygn. akt I ACa 763/13) rozważano zagadnienie, czy fakt niezapisania pewnych czynności w dokumentacji medycznej dowodzi, że ich nie było….
Chcesz wiedzieć więcej? Cały artykuł nt. dokumentacji medycznej i wiele innych ciekawych tekstów nt. zabiegów medycyny estetycznej do przeczytania w numerze „Rynku estetycznego”.
Zapraszamy do PRENUMERATY
lub do EMPIKu
