Placówki medyczne nie przykładają wystarczającej wagi do prawidłowego prowadzenia dokumentacji medycznej pacjentów, choć są to dokumenty wpływające na przebieg leczenia, postępowania sądowe czy rozliczenia z NFZ – alarmuje Najwyższa Izba Kontroli (NIK). W większości małych placówek i praktyk lekarskich, a takie dominują w obszarze medycyny estetycznej, stwierdzono uchybienia w dokumentacji
Z tegorocznego raportu NIK można się dowiedzieć, że największy bałagan stwierdzono w dokumentacji przychodni: w kartach pacjentów brakowało istotnych informacji na temat przebytych chorób, pobytów w szpitalu, czy chorób przewlekłych. Nieco lepiej sytuacja wyglądała w szpitalach, ale tam z kolei problemem jest zróżnicowana częstotliwość dokonywanych wpisów, wadliwa korekta błędów i brak prawidłowej autoryzacji wpisów. NIK dostrzega problem braku czasu na uzupełnianie dokumentacji, jednocześnie wskazuje jednak, że część uchybień wynika po prostu z braku należytej staranności personelu.
Większa kontrola personelu
Kontrolą urzędu objęto lata 2013-2015 a raport został opublikowany przed wakacjami. Aż 73,5 proc. indywidualnych dokumentacji medycznych spośród 1730 badanych, miało uchybienia. Spośród 24 kontrolowanych świadczeniodawców (na terenie siedmiu województw), 21 podmiotów prowadziło dokumentację medyczną z naruszeniem wymagań określonych w przepisach.
NIK podkreśla, że właściwe dokumentowanie wszystkich istotnych informacji w indywidualnej dokumentacji medycznej pacjenta, związanych z jego leczeniem, jest obowiązkiem wynikającym z przepisów prawa. Przypomina, że w postępowaniu sądowym (cywilnym lub karnym) dokumentacja stanowi materiał dowodowy – wadliwie prowadzona może więc wydłużać procedury sądowe. Prawidłowość prowadzenia dokumentacji medycznej ma także znaczenie przy rozliczaniu świadczeń z NFZ.
Dlatego według NIK konieczne jest systematyczne egzekwowanie od personelu medycznego prawidłowego prowadzenia dokumentacji medycznej przez kierownictwo oraz podjęcie szerokich działań uświadamiających skutki nieprawidłowości w tym zakresie.
Urząd wnosił też do ministra zdrowia o doprecyzowanie procedury udostępniania dokumentacji medycznej, ponieważ w ocenie Izby przepisy dotyczące prowadzenia i udostępniania dokumentacji medycznej nie precyzują niektórych kwestii istotnych dla realizacji tego zadania. W efekcie świadczeniodawcy przyjmują w swojej działalności różne rozwiązania organizacyjne, nie zawsze korzystne dla pacjentów.
Najwięcej błędów w mniejszych placówkach
Najwięcej nieprawidłowości odnotowano w dokumentacji prowadzonej w lecznictwie ambulatoryjnym, gdzie niemal we wszystkich badanych kartach pacjentów – w 924 spośród 930 badanych dokumentacji – stwierdzono przypadki naruszenia przepisów.
W dokumentacji prowadzonej przez lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej najczęściej brakowało wpisów dokumentujących przeprowadzenie wywiadu z pacjentem, informacji o przeprowadzonych zabiegach lub operacjach (w 79 proc.), pobytach w szpitalu (65 proc), przebytych chorobach (62,5 proc.), o chorobach przewlekłych (29 proc.). Te same nieprawidłowości powtarzały się w dokumentacji prowadzonej przez lekarzy specjalistów.
W wielu wypadkach problemem była także czytelność wpisów w dokumentacji pacjentów: nieczytelne wpisy stwierdzono w blisko 13 proc. kart podstawowej opieki zdrowotnej i blisko 9 proc. dokumentacji prowadzonej przez specjalistów (czytelność wpisów stwierdzał personel medyczny niezależny od NIK). Często brakowało też numeracji stron prowadzonej dokumentacji (14,5 proc. poz i 13 proc. specjalistów).
Zdaniem NIK nieczytelne i niekompletne wpisy w dokumentacji medycznej mogą stanowić zagrożenie dla pacjenta (np. w sytuacji konieczności udzielenia natychmiastowej pomocy lekarskiej), mogą także mieć wpływ na jego dalsze leczenie. Kontrola wykazała także przypadki zlecania badań diagnostycznych, zabiegów lub konsultacji (głównie przez lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej), przy jednoczesnym braku odnotowania bądź załączania wyników tych zleceń w dokumentacji pacjentów. W skrajnych przypadkach lekarz udzielił 11 zleceń, a w dokumentacji brak było opisu wyniku któregokolwiek z nich.
Skala nieprawidłowości stwierdzonych w dokumentacji medycznej pacjentów prowadzonej w lecznictwie stacjonarnym (w szpitalach i zakładach opiekuńczo-leczniczych) była mniejsza, niż w lecznictwie ambulatoryjnym. Jednak zdarzała się np., że w dokumentacji medycznej hospitalizowanych pacjentów znajdowała się część dokumentacji innego chorego (np. wyniki badań), co mogło prowadzić do niewłaściwej interpretacji stanu pacjenta na podstawie dokumentów, które go nie dotyczą.
NIK wskazuje także, że w przypadku udostępnienia takiej dokumentacji pacjentowi mogłoby dojść do naruszenia ochrony danych wrażliwych innej osoby.
Dokumenty w kartonach na podłodze
NIK wskazuje, że brak szczegółowych regulacji prawnych powoduje szereg zagrożeń dla prawidłowego udostępniania dokumentacji medycznej, a także dla skutecznego nadzoru nad tym procesem oraz ochroną danych osobowych pacjentów. Spośród 24 świadczeniodawców objętych kontrolą 10 podmiotów nie prowadziło rejestrów wniosków o udostępnienie dokumentacji medycznej (pacjentom lub osobom upoważnionym) lub prowadziło je nierzetelnie.
W efekcie nie można było jednoznacznie określić liczby wniosków, które wpłynęły, liczby zrealizowanych, a także tego kto, kiedy i komu udostępnił dokumentację. Udostępnienie dokumentacji odbywało się najczęściej w terminach ustalonych przez świadczeniodawcę, bez zbędnej zwłoki lub w terminie uzgodnionym z wnioskodawcą. Stwierdzono jednak przypadki, że udostępniono ją, z różnych powodów, po 30, a w skrajnym przypadku nawet po 54 dniach.
Najwyższa Izba Kontroli jako nierzetelne oceniła postępowanie sześciu świadczeniodawców, którzy udostępniając oryginały dokumentacji nie podejmowali działań – nawet przez trzy lata – aby ją odzyskać. Urząd stwierdził też nieprawidłowości w zakresie przechowywania dokumentów.
Blisko połowa skontrolowanych placówek (11 z 24 skontrolowanych) nie zapewniła odpowiednich warunków przechowywania dokumentacji medycznej, zabezpieczających ją przed zniszczeniem, uszkodzeniem lub utratą, a także przed dostępem osób nieuprawnionych. Przykładowo u jednego z kontrolowanych świadczeniodawców dokumentacja składowana była w kartonach na podłodze lub luzem, a u innego – przechowywano ją w drewnianych, niezamykanych szafach ustawionych na korytarzu, do których dostęp miały także osoby postronne (pacjenci, interesanci).
Źródło: NIK/rynekestetyczny.pl
